Nous contacter

Formulaire de contact

Venez nous rencontrer, nous sommes une équipe dynamique dans votre département.

Mouvement territorial du Var

Philippe MICHEL-KLEISBAEUR, président

Civilité MmeMr

Nom

Prénom

Adresse mail

Téléphone

Code postal

Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta et MelillaChiliChineChypreColombieComoresCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat de la Cité du VaticanÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane françaiseHaïtiHondurasHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle ClippertonÎle de l’AscensionÎle de ManÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaïmansÎles CanariesÎles CocosÎles CookÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures éloignées des États-UnisÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizstanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmar (Birmanie)NamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarR.A.S. chinoise de Hong KongR.A.S. chinoise de MacaoRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard et Jan MayenSyrieTadjikistanTaïwanTanzanieTchadTchéquieTerres australes françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViêt NamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe

Message

J’ai lu et j’accepte les mentions d’information relatives au recueil de mes données personnelles ci-dessous :
Les données recueillies sur ce formulaire sont traitées par le Mouvement Démocrate afin de permettre aux utilisateurs de contacter le Mouvement Démocrate et de permettre au Mouvement Démocrate de vous envoyer des communications politiques.
Les informations marquées d’un astérisque sont obligatoires. L’absence de réponse à ces champs ne permettra pas au Mouvement Démocrate de traiter votre demande.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ces droits en nous écrivant à l’adresse postale suivante : Mouvement Démocrate, service Implantation, 133 bis rue de l’Université 75007 Paris.

CAPTCHA

Veuillez recopier les caractères affichés ci-dessus

Enter the characters shown in the image.

* champs requis